Основной принцип, которым необходимо руководствоваться при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с отчленениями крупных сегментов конечностей, – не нанести вреда неумелыми и неправильными действиями, ввиду чего следует соблюдать следующие организационные аспекты:

1). Прежде всего, немаловажное значение имеет предварительное информирование сотрудников отделения реконструктивно-пластической микрохирургии о несчастном случае, для того чтобы они успели заблаговременно подготовиться к приёму больного и к предстоящей операции.

    2). Довольно сложным вопросом в организационном аспекте догоспитального этапа считается определение показаний к транспортировке пострадавшего в специализированное учреждение. Здесь важно решить диллему между: необходимостью всяческого предотвращения бессмысленной перевозки больного со всеми вытекающими из этого моральными и материальными издержками, с одной стороны, и любого необоснованного отказа от попытки восстановления повреждённой конечности, особенно при ампутациях крупных сегментов конечностей, – с другой стороны. Исходя из этого, следует прибегать к телефонному "консилиуму” со специалистами – микрохирургами, а в сомнительных случаях - лучше транспортировать больного, если позволяет его общее состояние.  

3).Если доставка больного в микрохирургический Центр возможна в сроки до 1-1/2 ч, то он  может быть транспортирован с наложенным жгутом. При эвакуации на более значительные расстояния необходимо снятие жгута и остановка кровотечения  на промежуточном госпитальном этапе.

Особое значение имеет методика остановки кровотечения. Так, при отчленении пальцев угроза для жизни пациента создаётся редко, а кровопотеря обычно не достигает критического уровня. В таких случаях для предотвращения кровотечения из ран вполне достаточно прибегать к весьма надёжному и вместе с тем щадящему методу, соотвествующему требованиям восстановительной операции, – наложить адекватную давящую повязку и придать конечности возвышенное положение. При этом лучше всего на рану накладывать смоченные в растворе антисептика и хорошо отжатые салфетки, а затем туго и равномерно бинтовать культю конечности. Если повязка быстро промокает кровью, её необходимо наложить заново, так как она была наложена неэффективно. Слишком тугое затягивание повязки недопустимо.  При интенсивном диффузном кровотечении салфетки нужно смачивать в растворе перекиси водорода. Хирургическую помощь на промежуточном госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в ограниченном объёме. Эту операцию выполняют по следующим правилам:

- показанием к лигированию являются резаные и рубленые раны, когда имеет место кровотечение из  магистральных сосудов;

- применение кровоостанавливающих зажимов нецелесообразно, так как они травмируют сосуды и могут соскочить во время перекладывания больного;

 - не разрешаются какие-либо манипуляции на сосудах культи. При перевязке сосуда в ране накладывают лигатуру  только на его повреждённую часть, всячески оберегая неповреждённый участок;

      - оставляют длинные (1,5-2 см) концы лигатур;

 - вводят больному антибиотики широкого спектра действия  (при отсутствии повышенной чувствительности к ним);

      - при отчленении крупных сегментов  конечностей или нескольких пальцев определяют группу  крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают эти данные в микрохирургический Центр.

     4) Борьба с болью. При наличии травматического шока проводятся противошоковые мероприятия. Для блокирования или уменьшения болевых ощущуний в арсенале этапа первой медицинской помощи существуют достаточно эффективные способы:

- закрытие раны повязками  обеспечивает ограждение травмированных тканей от раздражающего действия воздуха, дополнительного попадания инородных тел, травматизации одеждой, носилочными средствами и пр., одновременно обеспечивает им определённый покой;

- состояние покоя  исключает дополнительные раздражения нервных окончаний в области повреждений;

- местное охлаждение (снег, холодная вода в полиэтиленовых мешочках) снижает восприимчивость нервных окончаний к механическим водействиям, уменьшает отёк и начинающееся воспаление в повреждённых тканях, оказывает выраженное болеутоляющее действие;

 - лекарственное воздействие.   

     5)  Иммобилизация повреждённой конечности, помимо борьбы с шоком и кровопотерей, позволяет предотвратить дополнительное повреждение, т.е. необходима для того, чтобы не перекрутить сохранившиеся структуры, не вызвать их натяжения при неполном отчленении сегментов конечностей.     

     6) Наконец, самым важным звеном во всём сложном механизме организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с соотвествующими травмами конечностей является правильная консервация и транспортировка ишемизированных тканей.

Наиболее частой ошибкой, встречающейся на практике, является отказ от охлаждения неполностью отчленённых сегментов конечностей, что во многих случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии. Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлаждённую часть конечности дополнительно изолируют от внешней среды с помощью ватно-марлевой повязки.

предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнатной температуры составляют для пальцев и кисти около 12-14 часов, а раннее охлаждение позволяет значительно  увеличить сроки допустимой аноксии для пальцев до 24-30 часов и более. Сроки консервации, до начала возможной реплантации, условно можно ограничить до 24 часовдля пальцев, до 12 часов - для кисти и стопы, до 6 ч - для более крупных сегментов с мышечным массивом. При неполных отчленениях степень ишемии зависит от размеров сохранившегося "мостика” кожи и подлежащих тканей и, соответственно, возможностей коллатеральной компенсации кровообращения в травмированном фрагменте. Срок ишемии является относительным фактором, влияющим на исход, и не может служить категоричным фактом для отказа от восстановительной операции.

Следовательно, очень важно систематически обучать население и медицинский персонал на периферии правильной консервации ишемизированных тканей. Ампутированные сегменты пальцев и кисти должны очищаться от грязи путём промывания физиологическим  раствором или чистой проточной водой, осушены и завёрнуты в стерильную или чистую салфетку. В таком виде сегмент нужно поместить в полиэтиленовый пакетик, который следует герметично завязать. Данный пакет необходимо поместить во второй полиэтиленовый пакет, заполненный льдом. Существует и второй способ консервации, который, на наш взгляд, является более адекватным. Пакет с ампутированным сегментом должен быть погружен во второй пакет с жидкостью, затем оба пакета погружаются в третий, где содержится лёд. Данный способ предотвращает непосредственный контакт ампутированного сегмента со льдом. Погружение сегмента непосредственно в физиологический или в какой-либо другой раствор является ошибочным, так как даже короткая по времени экспозиция сегмента с жидкостью приводит к выраженной мацерации кожи и нежелательным последствиям после реплантации.

 Правильная транспортировка.

При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в тёплое время  года следует предусмотреть возможность  своевременного пополнения запасов льда. Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчленённого сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчленённых сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре.